01 Jul Principios de justicia en tiempos de pandemia

¿Qué criterios y principios deben orientar las decisiones para otorgar un bien cuando los posibles beneficiarios son muchos y los bienes son escasos? Tan compleja discusión apenas se esbozó en estos tiempos tan virulentos a propósito de la Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica. Vicente Ugalde la aborda en este ensayo con elementos de juicio.

VICENTE UGALDE*

Situaciones cada vez más frecuentes en el día a día de hospitales y clínicas están llevando a su personal a tomar decisiones difíciles, de ésas en las que no es posible satisfacer las necesidades concurrentes de los enfermos, por ejemplo, para recibir atención de un médico o para que se les asigne una máquina de oxigenación. Son circunstancias en las que no es posible encontrar una solución sin que alguno de los dos (o más) pacientes vea vulnerado lo que considera su derecho o lo que estima justo. No se trata de situaciones inéditas y por ello hace años que se han venido conformando comités hospitalarios de bioética y comités de ética clínica; sin embargo, el COVID-19 ha dado visibilidad a esos contextos en los que es necesario tomar decisiones que apelan a saberes y consideraciones extraclínicos. La publicación en abril de una Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica sugiere que, a pesar de la existencia de esos comités, de una comisión nacional y de comisiones estatales de bioética, la pandemia planteaba, con apremio y urgencia, la necesidad de orientar la toma de decisiones relacionadas con la adjudicación de recursos escasos. En estas líneas me gustaría invitar a pensar acerca de ese problema y a preguntarnos sobre las orientaciones que están al alcance de los médicos y cuerpos de sanidad que enfrentan esa clase de disyuntivas en medio del vértigo cotidiano que se vive en las áreas dedicadas a la enfermedad COVID-19.

Una guía controvertida

Fue el 12 de abril cuando el Consejo de Salubridad General dio a conocer un documento concebido para “dirigir las decisiones médicas de la emergencia sanitaria, una vez que no sea posible satisfacer la demanda de recursos médicos”. Rápidamente aparecieron notas informativas y artículos de opinión críticos sobre el texto. El blanco de las críticas era la preferencia por edad en el supuesto de tener que resolver empates. Dos días después, en un comunicado sin ambigüedades, la Universidad Nacional Autónoma de México (unam) se deslindó de la Guía, señalando que ni esa casa de estudios ni su titular habían “sido convocados a sesión plenaria alguna para el análisis, discusión y eventual aprobación de dicha Guía”. La discusión reportada en los medios de comunicación no hizo explícitos los términos en los que se discutió y acordó el documento. Los ciudadanos ordinarios no pudimos enterarnos de cómo fue planteado el debate ni de cuáles habrían sido los argumentos y los principios normativos de justicia que se consideraron para llegar a la redacción de esa primera versión de la Guía bioética.

Como repetidamente lo reportó la prensa, esa primera versión de la Guía se refería a un principio denominado de “vida completa”, según el cual “pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad”. Luego de evocar ese principio, la Guía incluía una propuesta de grupos o categorías por edad de la siguiente forma: 0-12, 12-40, 41-60, 61-75, y +75, y añadía que, si ello no era suficiente para que pudiera darse la elección de quién recibiría los recursos escasos, entonces podría recurrirse a algún mecanismo basado en el azar y proponía, como ejemplo, el lanzamiento de una moneda. La Guía también sugería considerar la diferencia en la tasa de mortalidad por COVID-19 en función del sexo.

La condena al principio de “vida completa” y su mediatización tuvieron un efecto inmediato y provechoso. No había transcurrido una semana cuando el Consejo de Salubridad General hizo saber que la Guía no constituía una versión definitiva y anunció la desaparición de la referencia a la edad. El debate no fue siquiera esbozado cuando la publicación de una segunda versión de la Guía, sustantivamente más explícita y justificada, dio fin a la discusión. Esta versión expone criterios y justificaciones de manera nítida; sin embargo, la aparente simplicidad con la que están expresados estos criterios pareciera ocultar la dificultad de su elección y la complejidad de los razonamientos subyacentes a cada uno. No podría reprocharse a la prensa no haber hecho explícitas esas consideraciones, pero tampoco tendríamos que conformarnos con el silencio unánime respecto a lo que justificaría las recomendaciones plasmadas en la Guía, pues el problema de la toma de decisiones sigue ahí, en las salas y pasillos de los hospitales, en donde los dilemas que se pretende resolver se estarían multiplicando en los días de junio en los que se escriben estas líneas. La realidad, inclemente en los últimos meses, podría presentar en las próximas semanas nuevos problemas de distribución de bienes escasos y cargas necesarias, situaciones que, por cierto, han estado en el centro de animadas y muy fecundas discusiones de la filosofía política contemporánea.

En numerosos trabajos, las reflexiones respecto a la asignación de recursos escasos es amplia y convergente con el problema que intenta enfrentar la Guía bioética. Aunque en su segunda versión señala claramente que ni el “orden de llegada”, ni el “valor social percibido” son principios que serán considerados, y que para la selección o “triaje” será determinante la expectativa de supervivencia al tratamiento (para lo que se utilizará un sistema de puntaje de priorización basado en una escala indicativa de la probabilidad de supervivencia), conviene recordar que otros principios pueden converger en la consideración de este tipo de decisiones.

Los trazos de una discusión

Los principios de asignación pueden ser clasificados de varias formas. Jon Elster propone una clasificación, en apariencia simple, que distingue los que hacen referencia a propiedades de los potenciales receptores, y los que no la hacen. Entre estos últimos se encuentran los principios relacionados con el tiempo y los principios igualitarios.

Entre los que se refieren a las propiedades de los receptores, Elster distingue los basados en el estatus y los que lo hacen en otros atributos individuales. Los principios relacionados con el estatus se remiten a atributos biofísicos visibles, o bien, sociales e, incluso, legales. Se trata, entre otros, del género, el estatus étnico, el estado civil, la residencia, la capacidad mental y, desde luego, la edad. Elster ha identificado que con frecuencia operan también como criterios de asignación las comparaciones interpersonales de bienestar (en un sentido amplio): algunas veces la asignación beneficia a quien tiene el nivel inferior de bienestar; otras, independientemente del nivel de bienestar del beneficiado, la asignación se da en función del incremento de bienestar que se produce.

Dentro de los principios que no se refieren a atributos personales, algunos se relacionan con el tiempo; son aquellos que se traducen en procedimientos como hacer fila, o con lo que sanciona la expresión latina Prior in tempore, potior in iure; también es ése el caso de las lista de espera; y otro más, que no supone necesariamente esperar, pero que considera el tiempo, es cuando la atribución se basa en la antigüedad, por ejemplo, cuando ésta funciona como criterio en una relación laboral para obtener un ascenso o privilegio.

Respecto a los principios basados en la igualdad absoluta, se trata de aquellos que prescribirían que, en ausencia de alguna razón de peso que aconseje lo contrario, los bienes deben fragmentarse y distribuirse de manera equitativa entre todos. Los equipos de oxigenación no podrían, desafortunadamente, ser divididos con ese propósito. Elster recuerda que, en una concepción radical de este principio, se aconseja que, ante la circunstancia de que un bien sea indivisible, es preferible que quede sin adjudicarse. Otra salida relacionada con este principio son los sorteos, como en el caso del servicio militar nacional que operó durante décadas en México o en el de la asignación de vivienda de algunos organismos proveedores de ese bien. Son también traducciones de este principio métodos como la rotación que se observa, por ejemplo, en la asignación alternada del cuidado de los hijos en casos de divorcio, o bien, cuando se impone una reducción de emisiones de gas de efecto invernadero a todos los países en términos porcentuales y no en términos absolutos.

Ésta es tan sólo una referencia simplificada a los principios que en situaciones reales se revelan insuficientes si se pretende aplicarlos de manera aislada. Se vuelve necesario combinarlos en función de las situaciones y sus complejidades. Renunciando a enumerar la multiplicidad de situaciones posibles, podemos referirnos sintéticamente a algunos que tienen que ver con los dilemas y decisiones que enfrentan nuestros cuerpos sanitarios y sus equipos de triaje.

Los problemas de asignación de bienes escasos (y de cargas necesarias como nos lo recuerda Jon Elster) son numerosos y de naturaleza muy diversa. Diferentes autores se han planteado la complejidad y diversidad de esas situaciones. En Esferas de la justicia, el filósofo estadounidense Michael Walzer plantea muchos de esos problemas de justicia de forma más concreta y los formula en términos de problemas de microdistribución, resaltando la importancia del contexto en el que se presentan. Propone respuestas, algunas veces en función de un principio de especificidad de bienes, de acuerdo con el cual a cada bien, por su naturaleza específica, corresponde un determinado principio de distribución. A este autor le interesa subrayar la importancia que se otorga a esos bienes escasos en cada sociedad o país, y sugiere que una distribución justa depende del significado que una determinada sociedad le atribuye al bien en cuestión. Reflexionar acerca de si el servicio médico o el acceso a un equipo de oxigenación son bienes que no pueden obtenerse a cambio de dinero ayuda a esclarecer esa cuestión. Sin embargo, para pensar en nuestro caso, tendremos que evacuar, aunque sea un supuesto poco plausible en México, la idea de que la asignación del servicio médico se dé a cambio de dinero o de alguna relación social ventajosa, y reducir nuestras consideraciones a la pregunta sobre qué principio invocar para el supuesto de la asignación de camas con equipos de oxigenación en caso de empate, especialmente al haber sido excluido el principio de “vida completa” en la segunda versión de la Guía bioética.

Principios y métodos de asignación

En efecto, la Guía da bien cuenta de la complejidad de la situación y señala principios y procedimientos de asignación; sin embargo, parece hacer economía de la dificultad y sofisticación que pueden suponer las combinaciones posibles de criterios de justicia y procedimientos para responder a los casos reales.

La asignación de camas de hospital con equipos de oxigenación podría ser considerado uno de esos casos que afectan a un número reducido de personas, pero en los que esa afectación es de gran importancia, vital, y que se distingue de otros que afectan a una cantidad de población considerable, pero en los que la importancia es menor, como el acceso a la universidad o, incluso, el acceso, en ausencia de síntomas, a una prueba de detección del COVID-19.

En un interesante libro sobre el tema, Justicia local, Jon Elster hace una sugerente relación entre la importancia del caso y el número de posibles beneficiarios con respecto a los mecanismos o criterios de asignación. De acuerdo con esta observación, podría esperarse que los casos que afectan a un número amplio de personas por temas que no son de gran importancia (como la prueba de COVID-19 cuando se es asintomático o la selección de ingreso a la universidad) necesitarían menos de una atención caso por caso y podrían resolverse con procedimientos más mecánicos, como los exámenes de admisión en el último ejemplo. Por lo contrario, en los que suponen un número reducido, como un trasplante de órganos, implicarían un proceso de selección para la asignación que fuera muy cuidadoso respecto a la información del caso y que en él se diera margen al uso de la discreción para hacer valoraciones con mayor cuidado. Ante esa asociación, Elster se siente, sin embargo, interpelado por el hecho de que eso no sucede siempre así: asignaciones de importancia vital que suponen un número relativamente reducido de beneficiarios potenciales movilizan procedimientos muy mecánicos y dejan poco margen al examen profundo; mientras que los casos de gran número y de relevancia no vital, como la selección de ingreso a la universidad, suelen ser más minuciosos en el análisis de la selección. En la primera versión de la Guía bioética, la referencia al principio de “vida completa” estaría, efectivamente, siendo el caso de un criterio que, involucrando a un número reducido de potenciales beneficiarios respecto al bien de importancia vital, parecía poco favorable a la discreción y al examen de cada caso. La elección de principios para orientar esa asignación no se facilita atendiendo a esa aparente regla de la que Elster nos previene que la realidad ofrece excepciones.

Otras consideraciones tampoco facilitan la discusión. Respecto a la controvertida primera versión de la Guía bioética, la reacción de la que dieron cuenta los medios luego de su publicación parecía comparar el destino de los hipotéticos dos pacientes en el caso de no ser atendidos; así, al de la tercera edad se le condenaba a muerte. Por su parte, el principio evocado más bien comparaba los destinos previstos de dos pacientes en el caso de ser tratados; mientras que uno tendría una esperanza de vida reducida y en condiciones de salud inciertas, el otro tendría una esperanza de vida mayor en condiciones de vida previsiblemente mejores (aunque el virus no se conozca lo suficiente). El principio parecía también considerar una suerte de consideración sobre la eficiencia, en el que se sugería optar por quien fuera a utilizar menos tiempo el bien escaso para que éste pudiera beneficiar a otros pacientes una vez liberado. Las consideraciones esbozadas por Elster, así como otros problemas subrayados por Guido Calabresi y Philip Bobbitt al analizar lo que han llamado las “elecciones trágicas”, dejan pensar que no hay criterios ni principios que funcionen siempre para todo. Estén basadas en el mercado, la política, el azar o la tradición —como las agrupan Calabresi y Bobbit—, las soluciones rápidamente dejan ver sus inconvenientes en casos específicos. Además, los principios y los procedimientos pueden cambiar de un país a otro, y de un ámbito a otro.

Esa complejidad no tendría, sin embargo, que traducirse en una abdicación a plantear un análisis más profundo y abierto; lo contrario introduciría incertidumbre en quienes tienen que asumir la decisión de asignar esos recursos cada día más escasos en nuestros centros hospitalarios. La discusión es importante y no parece ser exclusiva de los expertos en medicina o en filosofía moral. Es cierto que toma un tono filosófico, pero es finalmente una discusión que atañe a lo político. En sus lecciones sobre historia de la filosofía política, John Rawls recuerda la definición de política de Harold Lasswell en términos de que es la que se encarga de determinar quién recibe qué, cuándo y cómo. Es de eso de lo que se trata en este tema y, cuando se habla de política, la política somos todos. Sin llegar al punto de su banalización improductiva, la discusión sobre la asignación de bienes escasos relacionados con la salud en estos días de pandemia no tendría que restringirse en tiempo, en espacio, ni en participantes. Las decisiones que se están tomando todos los días son de crucial importancia; y para garantizar que se tomen de manera responsable, es necesario que se cuente con criterios claros y que éstos hayan sido decididos en discusiones plurales y abiertas. Eso dará más tranquilidad a los médicos y a los equipos de triaje que cotidianamente tienen que enfrentar elecciones trágicas.◊

* VICENTE UGALDE

Es profesor-investigador en el Centro de Estudios Demográficos, Urbanos y Ambientales de El Colegio de México. Actualmente es también secretario académico de la institución.