01 Oct Mortalidad materna y covid: la profundización de una injusticia social
Entre los subgrupos de la población mexicana que han sido más afectados por la covid se encuentran las mujeres embarazadas. Rosario Cárdenas abunda en el análisis de esta situación que registra un retroceso de una década en la intensidad de la mortalidad materna, ya de por sí grave antes de la pandemia.
ROSARIO CÁRDENAS*
La mortalidad materna es el indicador de salud que muestra las mayores desigualdades entre poblaciones o países. En el año 2017, la razón de mortalidad materna (rmm) estimada para Sierra Leona era de 1 120 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos, cifra que representa 280 veces la reportada para España (cuatro defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos) en el mismo año (who, 2019: 103). Factores sociales, económicos e, incluso, culturales sustentan estas disparidades en la mortalidad por causas maternas, así como sus magnitudes, frente a un proceso fisiológico, no patológico, como el embarazo.
El mejoramiento de las condiciones de atención de los partos mediante el entrenamiento de parteras y la introducción de medidas higiénicas coadyuvaron al inicio de la disminución sostenida de la mortalidad materna en Suecia a mediados del siglo xviii (Högberg et al., 1986). La comparación con cifras actuales permite valorar la trascendencia de las acciones implementadas en ese país siglos atrás. Entre 1861 y 1900, la razón de mortalidad materna (rmm) sueca descendió de 567 a 227 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos, cifra similar a la estimada para 2017, más de un siglo después, para Angola (241), Birmania (250) y Ruanda (248) (who, 2019: 99-103).
El acceso oportuno a servicios médicos, tanto durante el periodo prenatal como en el parto y el posparto e, idealmente, en una etapa previa, al inicio de la gestación, es uno de los elementos centrales para la reducción de la mortalidad materna. Los obstáculos para el acceso a los servicios médicos son de diversa naturaleza e incluyen los posibles costos asociados a la atención, los tiempos requeridos para acudir a un consultorio y las dificultades de conectividad para recurrir a los centros de salud, pero también influyen la sensibilidad o afinidad culturales de los proveedores con la población que atienden, los posibles actos de discriminación, las preferencias por el sexo de los proveedores de los servicios y el hecho de que los servicios obstétricos requieren estar disponibles permanentemente. La condición social de las mujeres, su autonomía económica, la situación de menor desigualdad por razones de género, mayores niveles de escolaridad, no haber entrado en unión a edades tempranas, haber planeado su reproducción, además de la ausencia de usos y costumbres que señalan a parejas o familiares como decisores para la atención, son elementos que incrementan la demanda y utilización de los servicios de salud, incluidos los de tipo obstétrico.
La desigualdad en la mortalidad materna entre regiones y países del mundo ha sido una preocupación social desde hace varias décadas. En 1987, la Iniciativa por una Maternidad Segura (ms) tuvo como propósito identificar la magnitud del problema y plantear programas de acción cuyas características respondieran a las necesidades locales. Pese a este esfuerzo, la mortalidad materna continuó sin descender de manera sustancial en la mayoría de las naciones que para el inicio de esta iniciativa presentaban niveles altos de fallecimientos por esta causa. La inclusión, en el año 2000, de la reducción de este indicador como parte de la estrategia de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (odm) manifiesta el alcance insuficiente de la ms. La meta de la mortalidad materna a cumplir en 2015, de acuerdo con los odm, fue establecida en función de lo reportado por cada país en 1990. Posteriormente, cada uno se comprometió a disminuir dicha cifra en 75% para 2015. Aunque los odm contribuyeron a visibilizar la problemática de la mortalidad materna y a orientar los esfuerzos para aminorarla, muchos países no alcanzaron la reducción convenida.
Entre 1990 y 2015, la rmm disminuyó en México de 88.7 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos a 34.6 (ods México, 2021). No obstante, esta cifra excedió en 12.4 puntos porcentuales la meta comprometida en los odm, que era de 22.2 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Ni la participación de México en la ms ni su compromiso con los odm lograron disminuir el ritmo de la mortalidad materna en el país. Las dificultades que enfrenta la sociedad mexicana para hacer coincidir este indicador de salud femenina con las condiciones socioeconómicas prevalecientes promedio en el territorio nacional se constatan al encontrar que el Programa Sectorial de Salud 2020-2024 dispone, como meta de rmm para 2024, 25 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos, cifra que excede en 12.6%, nueve años más tarde, la comprometida en el marco de los odm para 2015 (dof, 2020: 39).
En los últimos 30 años, la tendencia de la mortalidad materna en México ha mostrado un ritmo de disminución lento, sin cambios en los niveles en algunos años e, incluso, con aumento en algunos otros. Las diferencias entre las rmm estatales patentizan las desigualdades dentro del país, así como su magnitud. En 2016, la rmm reportada en el ámbito nacional fue de 36.7 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos (ods México, 2021). El examen de las cifras estatales para este indicador muestra que Chiapas excede casi 60% la cifra del país, mientras Aguascalientes registra la mitad de la rmm nacional. La comparación entre entidades federativas indica disparidades aún mayores, pues la mortalidad materna registrada en 2016 en Campeche (50.4), Chiapas (58.3) o Guerrero (53.9) representa más de seis veces la observada en Baja California Sur (8.3) (ods México, 2021).
Al igual que para el país en su conjunto, las distancias, en el marco de los odm, entre las metas de mortalidad materna para 2015 correspondientes a cada entidad federativa y las rmm reportadas dan cuenta de lo acotado de las acciones emprendidas en cada estado para disminuir la intensidad de la mortalidad por esta causa. De las 32 entidades federativas, únicamente Baja California Sur, Oaxaca, San Luis Potosí y Veracruz registraron en 2016 valores cercanos a las metas comprometidas para 2015. En el caso opuesto, en 2016 en Coahuila, Quintana Roo, Sinaloa y Tamaulipas se observaron valores de rmm que cuadriplicaron y más las cifras comprometidas para 2015.
La gestación provoca diversas adaptaciones fisiológicas asociadas a su ocurrencia. A las de índole hormonal se agregan, por ejemplo, transformaciones en los sistemas cardiovascular, hematológico, respiratorio, renal y gastrointestinal (Tan y Tan, 2013). Si bien estas alteraciones temporales en la fisiología de las mujeres embarazadas se asocian con un aumento en el riesgo de desarrollar algunos problemas de salud, la adaptación de la especie ha hecho posible que estas afectaciones no sean letales en la mayoría de los casos. El conocimiento científico aplicado a la atención del embarazo, parto y puerperio, la identificación y reducción del impacto de las infecciones y la mejora general de las condiciones de vida han derivado en la reducción de la mortalidad materna, aunque, como se ha mencionado, con grandes desigualdades entre países y subgrupos de la población. En 2017, la rmm estimada para el sur de Europa fue de cuatro defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos, lo que constituye la mejor experiencia en cuanto a control de la mortalidad por esta causa en el mundo hoy en día (who, 2019:98). En el caso de Latinoamérica, la misma fuente indica, para 2017, una rmm de 73 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos y, para México, de 33 (who, 2019: 97 y 102). La sensibilidad de la ocurrencia de la mortalidad materna como indicador de contextos y condiciones de vida con desventajas queda de manifiesto con los valores de rmm estimados para 2017 para África subsahariana (542 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos) y para el Caribe (229) (who, 2019:97). Lo mismo sucede con el papel que pueden desempeñar las acciones específicamente orientadas a disminuir la mortalidad por estas causas o su ausencia. Para la región de África subsahariana, la rmm estimada para el año 2000 era de 878 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos, lo que representa una reducción para 2017 de 38%, mientras que para el Caribe se registra un deterioro con un aumento de la rmm de 18% respecto al valor estimado para el año 2000 (194).
En México no existe un sistema de salud universal. A partir de 1943, se estableció una distinción entre los servicios de salud públicos y los de seguridad social, lo cual se tradujo en un sistema fragmentado que aún hoy opera con grandes diferencias en cuanto al acceso y las características de los servicios de atención. Pese a que desde hace varias décadas se ha subrayado la exigencia de conformar un sistema universal de salud que elimine los impedimentos para la utilización de los servicios que la población prefiera y que iguale los entornos de prestación, hasta la fecha éste no ha sido establecido. La propuesta más reciente, la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), está dirigida a atender, exclusivamente, a la población sin acceso a la seguridad social. Con más de dos millones de nacimientos anuales, los servicios obstétricos son el principal motivo de demanda de atención médica en México, lo que hace de la mortalidad materna un indicador tanto del desempeño del sistema de salud como de los obstáculos para el acceso y la utilización de sus servicios, mismos que pueden verse acentuados con el trasfondo de la fragmentación del sistema de salud.
Diversos análisis han mostrado que la pandemia de influenza ocasionada por el virus A H1N1 en 2009 incrementó el riesgo de morbilidad en las mujeres embarazadas contagiadas y, si bien en menor proporción, también de mortalidad. El aumento en la morbilidad y la mortalidad maternas durante la pandemia de A H1N1 estuvo mediada no sólo por la severidad de la infección, sino también por lo oportuno de la demanda, así como por el otorgamiento y la respuesta adecuados de los servicios de salud. En el caso de México, en 2009 la rmm aumentó a 53.3 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos, lo que representa un incremento de 8.3% respecto a la cifra registrada en 2008 (49.2) (ods México, 2021). Esta experiencia mostró la necesidad de incluir a las mujeres embarazadas en el esquema de vacunación contra la influenza estacional, así como la vulnerabilidad en la cual se encuentran, por la propia gestación, frente a infecciones virales respiratorias, incluidas las provocadas por el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV y, debido a ello, se hizo patente la exigencia de mejorar, entre otros aspectos, la calidad de la atención prenatal como sistema de monitoreo y de identificación oportuna de este tipo de infecciones.
En marzo de 2020 se identificaron en México los primeros casos de covid. Al 26 de agosto de 2021, se han registrado 3 249 878 casos confirmados y alrededor de 254 466 defunciones debidas al SARS-CoV-2. La letalidad de los casos confirmados proporciona una medida de la severidad de una patología en su resultado más negativo, como es el fallecimiento de quienes la han padecido. En el país no se ha implementado un programa específico para la identificación activa de posibles casos de covid, pues la detección se dejó a la demanda de pruebas de detección por parte de la población. Al margen de la subcobertura de casos, la letalidad de casos confirmados (lcc), de 7.8% para el 26 de agosto de 2021, es ilustrativa de la gravedad de la pandemia en el país y de su impacto en la población, sobre todo cuando se compara con la registrada para Estados Unidos, Canadá, Francia o España, cuyas cifras de lcc para la misma fecha fluctúan entre 1.6 y 1.8% (who, 2021).
Entre los subgrupos de la población mexicana que han sido más afectados por la pandemia de covid se encuentran las mujeres embarazadas. Entre 2018 y 2019, la rmm se mantuvo constante en el país, con cifras de 33.9 y 33.8 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos, lo que por sí mismo denotaba una señal de alarma. Los datos de 2020 indican un incremento de la mortalidad materna en México de 37.8% respecto a 2019, es decir, una rmm en el país de 46.6 defunciones maternas por cada 100 mil nacimientos estimados (dge, 2021). La cifra de rmm reportada para 2020 expresa un retroceso de una década en la intensidad de la mortalidad materna en México, puesto que en 2010 se registraron 44.1 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos (ods México, 2021). De las 934 defunciones maternas registradas en 2020 en México, 202 fueron debidas a la covid, lo que representó 21.6% (dge, 2021) del total y colocó a la infección por SARS-CoV-2 como la primera causa de muerte materna el año pasado en el país. Se considera que en otros 46 fallecimientos la infección por SARS-CoV-2 pudo ser la causa de muerte (4.9% del total) (dge, 2021). Esto significaría que en 2020 en México una de cada cuatro muertes maternas fue consecuencia de la pandemia. Estos dos rasgos —el aumento de la mortalidad materna y la participación de la pandemia en este incremento— son aspectos que ponen de manifiesto la fragilidad en la cual se encuentran las mujeres frente a un proceso fisiológico que requiere monitoreo médico durante la gestación, identificación oportuna de complicaciones, tratamientos tempranos para éstas, acceso continuo a servicios médicos y calidad en las atenciones de consejería reproductiva, prenatal y obstétrica, incluidos los servicios durante el posparto. La pandemia de covid ha incrementado los riesgos de complicaciones asociadas a la gestación en caso de contagio; sin embargo, a reserva de lo que el análisis detallado de la información estadística muestre próximamente, en los países con bajas rmm esto se ha traducido más en un aumento de la morbilidad obstétrica que en una exacerbación de la mortalidad materna.
El estudio de la mortalidad materna en México muestra que ésta es un problema social y de salud pública que afecta a mujeres con diferentes condiciones sociales, residentes de zonas urbanas o rurales, tanto al inicio de su experiencia reproductiva como después de haber tenido varios partos, sin pareja o en unión conyugal, con autonomía económica o dedicadas a las labores del hogar. Este mosaico de factores sociodemográficos asociados a la mortalidad materna no sólo dibuja la complejidad de controlar esta problemática, sino también la profundidad de las desigualdades sociales, de género y entre pares presentes en el país. Adicionalmente, aunque la acumulación de riesgos en el ámbito social —entre ellos, el aumento de la prevalencia de diabetes mellitus, la ampliación del consumo de tabaco y los índices de sobrepeso y obesidad— redunda en un aumento de la posibilidad de que ocurra una muerte materna, esta relación requiere ser ponderada a la luz de lo registrado en poblaciones que han pospuesto el inicio de la reproducción, tienen un mayor número de mujeres sobrevivientes de cánceres infantiles y juveniles o que padecen algunas enfermedades crónicas, pues esto no ha provocado un aumento en los niveles de mortalidad materna.
En México, el acceso a los servicios de salud es, desde 1983, un derecho constitucional y, a partir de 2004, un derecho social. La medición de la carencia de acceso a los servicios de salud como parte de la identificación de las condiciones de pobreza evidencia la importancia de este elemento consustancial para el desarrollo de la sociedad y el bienestar de las personas. Las estimaciones más recientes de pobreza elaboradas por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social indican que entre 2018 y 2020 la carencia de acceso a servicios de salud aumentó en el país. En 2018, 16.2% del total de la población declaró no tener acceso a estos servicios; para 2020, esta proporción aumentó a 28.2%, lo que equivale a 35.7 millones de mexicanos (Coneval, 2021).
La contracción de la cobertura de servicios de salud que denotan estas cifras —aunada a la disminución de la infraestructura disponible para la atención hospitalaria en virtud de la reconversión que se llevó a cabo para atender casos de covid—, la posible decisión de la población de no acudir o posponer la demanda de servicios por temor a contagiarse de SARS-CoV-2, la reducción de los servicios ambulatorios de salud reproductiva, el incremento de la violencia doméstica —especialmente la dirigida a mujeres adolescentes y adultas—, el aumento del estrés, el deterioro del ingreso y el empeoramiento de las condiciones de vida de subgrupos de la población son todos factores que es necesario analizar con el propósito de diseñar lo más pronto posible intervenciones integrales que propicien revertir el agravamiento de la mortalidad materna en el país. Flexibilizar los servicios de salud, expandir el apoyo de la telemedicina, mejorar la eficiencia de los servicios de consejería, proporcionar información suficiente, oportuna y eficaz a la población, evitar la suspensión de servicios críticos como los de anticoncepción, de atención a la violencia, adicciones o salud mental son componentes centrales de una aproximación que coloca en el centro de su diseño a las mujeres en edad reproductiva, así como sus necesidades de salud. Un factor adicional que adoptó México en momentos posteriores en comparación a otros países y que no se ha enfatizado lo suficiente, es la importancia de la vacunación contra la covid durante la gestación o si se está planeando un embarazo. Estas vacunas no sólo han mostrado ser eficaces para reducir la severidad de las manifestaciones clínicas en caso de contagio por SARS-CoV-2, sino que también coadyuvan, mediante inmunidad pasiva, a proteger a los neonatos durante los primeros meses de vida.
La pandemia de covid y su duración no sólo han afectado los circuitos económicos y sociales del país: también han dislocado las formas en que se relacionan las personas y las maneras en las cuales llevan a cabo sus actividades habituales. El incremento de la mortalidad materna exterioriza, una vez más, la gravedad de esta problemática, así como la compleja trama que sustenta su ocurrencia. Al mismo tiempo, brinda una oportunidad para reorganizar los servicios de salud, fortalecer los mecanismos que promueven la mejora de las condiciones sociales de las mujeres y eliminar las desigualdades por razones de género y entre mujeres. La evidencia acumulada en los últimos 20 meses en el mundo sobre el otorgamiento de servicios de salud y sobre la estructuración de programas sociales estratégicos provee un conjunto de buenas prácticas que sería de gran riqueza analizar y, en su caso, implementar en el país.
El Artículo 1° constitucional proporciona el marco que urge atender ante la situación de la mortalidad materna en México, pues propugna la promoción, protección, respeto y garantía de los derechos. La brecha entre los indicadores de mortalidad materna registrados en el país y los logrados desde hace varias décadas en otras naciones traslucen la envergadura de la tarea, pero también la factibilidad de su consecución.◊
Referencias
Coneval (2021). Medición de la pobreza. Pobreza en México. Resultados de pobreza en México a nivel nacional y por entidades federativas. Anexo estadístico. México, Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social. Consultado el 9 de agosto.
dge (Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud) (2020). “Informe Semanal de Notificación Inmediata de Muerte Materna”. Semana Epidemiológica, núm. 53. Consultado el 18 de agosto.
dof (Diario Oficial de la Federación) (2020). “Programa Sectorial de Salud 2020-2024. Programa Sectorial Derivado del Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024”. 17 de agosto, 43 pp.
Högberg, U., S. Wall, y G. Broström (1986). “The impact of early medical technology on maternal mortality in late 19th century Sweden”. International Journal of Gynecology and Obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynecology and Obstetrics, vol. 24, núm. 4, pp. 251-261.
ods México (2021). “3. Salud y bienestar. 3.1.1 Razón de mortalidad materna”, en Objetivos de desarrollo sostenible. México, Inegi. Consultado el 16 de agosto.
Tan, E. K., y E. L. Tan (2013). “Alterations in physiology and anatomy during pregnancy”. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 27, núm. 6, pp. 791-802.
who (2019). Trends in maternal mortality 2000 to 2017: estimates by who, unicef, unfpa, World Bank Group and the United Nations Population Division. Ginebra, World Health Organization. Licence: CCBY-NC-SA 3.0 IGO.
who (2021). WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. Consultado el 26 agosto 2021.
* Es médica cirujana por la Universidad Autónoma Metropolitana, institución en la que es profesora-investigadora en su Unidad Xochimilco; es maestra en Demografía por el Colmex y doctora en Estudios de Población y Salud Internacional por la Universidad de Harvard. Es miembro de la Junta de Gobierno de El Colegio de México. Sus campos de investigación son el análisis de las condiciones de vida de la población, las desigualdades sociales y el cumplimiento de los derechos, así como el monitoreo y la evaluación de las políticas públicas.