01 Oct Lecciones y retos de la pandemia de covid
¿Qué lecciones y retos dejó la pandemia de covid? Los autores de este ensayo proponen que, si hemos de combatir con éxito las futuras pandemias, es indispensable establecer un marco que redefina las reglas de la gobernanza global para la seguridad en la materia.
JULIO FRENK Y OCTAVIO GÓMEZ DANTÉS**
Las pandemias han jugado un papel clave en las transformaciones de la vida en sociedad. En algunos casos, han sido responsables directas de los procesos de cambio; en otros, los han acelerado. Seguirles el rastro es una tarea fundamental.*
La primera epidemia transnacional documentada fue la plaga que se dio entre el año 430 y el 411 antes de nuestra era, durante el sitio de Atenas. Esta epidemia, cuya causa aún no se ha identificado, no sólo acabó con una tercera parte de la población de esa ciudad, sino también con su hegemonía.
La primera pandemia de peste bubónica, la llamada Plaga de Justiniano, que surgió en el siglo vi, produjo entre 25 y 50 millones de muertes y marcó el fin de la Antigüedad y el inicio de la Edad Media.
Otra famosa pandemia de peste, la “muerte negra”, llegó a Sicilia en 1347, acabó en cinco años con un tercio de la población europea, devastó la economía y el comercio en Europa, y modificó la relación con Dios: los europeos no entendían por qué un ser omnipotente y misericordioso había permitido tanto dolor. Sin embargo, también tuvo consecuencias positivas: frente a la escasez de mano de obra, los terratenientes se vieron forzados a pagarles un sueldo a los campesinos que trabajaban sus tierras y a otorgarles beneficios laborales. Asimismo, gracias a ella, se implantaron las famosas cuarentenas y las ciudades se convencieron de la necesidad de ampliar su infraestructura sanitaria.
En el siglo xvi, la conquista de los imperios azteca e inca dio origen a una guerra microbiológica involuntaria con la introducción de la viruela y el sarampión a poblaciones que no habían estado expuestas a estas enfermedades, lo que produjo una verdadera “catástrofe demográfica”. Se estima que, en las primeras cinco décadas de la Conquista, la población de Mesoamérica se redujo a tres millones, una décima parte de lo que había antes de la llegada de Hernán Cortés.
Hace un siglo, la dispersión global del virus de la influenza provocó la llamada gripe española, que produjo más muertes que la Primera Guerra Mundial: alrededor de 50 millones. Dentro de las consecuencias de esta pandemia destacan la explosión de la natalidad y la construcción de los sistemas de salud modernos.
Finalmente, llegamos a la pandemia de covid, que ha producido casi 12 millones de muertes en todo el mundo, según los estudios de exceso de mortalidad realizados por la Organización Mundial de la Salud. La respuesta a esta emergencia ha tenido un lado luminoso y otro oscuro. El brillante es que produjo una colaboración sin precedentes entre investigadores de todo el planeta, como lo demuestran la secuenciación completa del genoma del coronavirus 15 días después de su aislamiento y la producción de vacunas efectivas en menos de un año. El oscuro es la respuesta de los gobiernos populistas que tendieron a menospreciar a los expertos, a ignorar a la ciencia y a politizar el comportamiento al enfrentar al “pueblo bueno” con las “élites corruptas”. Como ha señalado el célebre pensador Yuval Noah Harari, la actual pandemia ha sido marcada por el triunfo de la ciencia y el fracaso de los líderes políticos.
La paradoja de la soberanía
La salud en el siglo xxi enfrenta lo que se ha denominado una “paradoja de la soberanía”. Vivimos en un mundo de Estados nación independientes en donde la salud sigue siendo una responsabilidad básicamente nacional. Sin embargo, los determinantes de la salud y la manera de asumir dicha responsabilidad están siendo crecientemente globales. Ningún país, no importa lo poderoso que sea, puede enfrentar por sí solo los riesgos en salud asociados con la globalización o generar de manera independiente una respuesta efectiva contra la mayor parte de los retos globales, que no reconocen fronteras. Esto es particularmente cierto para las crisis agudas, como los brotes regionales y las pandemias, pero también para los retos en salud que evolucionan de manera más gradual, como la resistencia a los antimicrobianos o los efectos del cambio climático sobre la salud.
La manera de resolver esta paradoja no es ceder la soberanía nacional, sino compartirla mediante la movilización de la acción global a través de instituciones multilaterales robustas.
La pandemia de covid ha generado importantes lecciones sobre la naturaleza de los retos en salud que enfrenta el mundo y sobre la manera en la que los gobiernos nacionales, las instituciones multilaterales y otros actores globales deben responder frente a los retos planetarios en el futuro.
Lecciones de la pandemia de covid
Desde finales del siglo pasado ha habido un incremento en la frecuencia con la que emergen los microorganismos, en particular los virus respiratorios, y la velocidad con la que se diseminan por el planeta. Por esta razón, quienes trabajamos en el campo de la salud global no nos preguntábamos si iba a producirse una pandemia, sino cuándo lo haría.
Por desgracia, uno de los elementos distintivos de esta pandemia es que el sistema de alerta global no funcionó como debía y hay consenso sobre el origen de esta falla: fueron ignorados los continuos exhortos a fortalecer el sistema de vigilancia y respuesta diseñado para enfrentar las amenazas globales. Los gobiernos nacionales dieron por sentado que las nuevas amenazas serían parecidas a las del brote de sars de 2002 o a las de la pandemia de influenza H1N1 de 2009, que se controlaron con medidas mucho más modestas que las que tuvieron que tomarse para enfrentar la pandemia actual. Es una triste ironía el hecho de que con una minúscula fracción de los costos que la pandemia actual le impuso a la economía global hubiéramos podido financiar un sólido sistema de alerta y respuesta.
Esto no puede volver a suceder. Es preciso aprovechar la enorme atención que está recibiendo la salud pública para hacer ajustes estructurales al sistema de salud global que nos protejan en un mundo crecientemente interdependiente. Se lo debemos a los millones de víctimas de esta pandemia. Es necesario atender las lecciones que hemos aprendido a un costo altísimo.
La primera lección es que las prácticas no sostenibles tienen consecuencias catastróficas. Las pandemias no son eventos “naturales”: son tan antropogénicas como el cambio climático. Las pandemias son crisis vertiginosas, mientras que el cambio climático es una crisis parsimoniosa. Sin embargo, ambas tienen el mismo origen: el abuso que se hace del planeta. Desde finales del siglo xx, la creciente frecuencia de pandemias es un reflejo de la invasión y destrucción de hábitats, de las prácticas no sostenibles e inhumanas asociadas a la cría moderna de aves y ganado, y del hacinamiento y la promiscuidad de los llamados “mercados húmedos”. Todos estos factores les facilitan a los patógenos cruzar la barrera entre las especies. La covid es una llamada de atención sobre la necesidad de proteger nuestro planeta. Una de las consecuencias de la pandemia debe ser un compromiso renovado con el desarrollo sostenible.
La segunda lección es que debemos superar la falsa dicotomía entre salud pública y objetivos económicos. Es necesario proteger tanto la salud como la economía de una manera sinérgica. La pregunta correcta no es si debemos abrir la economía en medio de una pandemia, sino cuándo y cómo. Hay acuerdo en el sentido de que, para retomar la actividad productiva, la pandemia debe estar bajo control, lo que significa que los casos de infección, las hospitalizaciones y las muertes deben estar disminuyendo consistentemente. La economía debe abrirse tomando enormes precauciones y reajustando las estrategias de apertura en función de la información epidemiológica disponible. Una estrategia apresurada puede producir no sólo nuevos casos y muertes, sino también grandes pérdidas económicas. La salud tiene un valor intrínseco, pero también un valor instrumental como componente del crecimiento económico. Esta relación, aunque se ha documentado muy bien, se había asumido sólo de manera retórica. Gracias a la covid, gobiernos, empresas, comunidades e individuos se han percatado de que la salud no es sólo una consecuencia, sino también una condición para el crecimiento económico y la prosperidad.
La tercera lección tiene que ver con la inequidad. En casi todos los países, la pandemia de covid afectó de manera desproporcionada a los grupos más pobres, lo que se refleja tanto en las tasas de infección como en las de mortalidad. En Estados Unidos, los afroamericanos mostraron un riesgo de adquirir covid tres veces mayor que la población blanca. En el Reino Unido, la mortalidad por esta enfermedad entre la población negra ha sido 3.5 veces mayor que entre la población blanca. En México, diversos estudios han demostrado que el hacinamiento, que es mucho más prevalente entre la población de menores ingresos, es uno de los principales determinantes de la infección por SARS-CoV-2. Esto exige el diseño de intervenciones para atender los determinantes estructurales de las tasas de infección y de políticas públicas a fin de mejorar el acceso a los servicios de salud.
Además, es necesario implementar medidas específicas para proteger a las poblaciones vulnerables en casos de pandemia. Esto incluye proporcionar equipo de protección especial a los trabajadores esenciales, que corren un mayor riesgo de adquirir una infección y en donde los grupos de menores ingresos están sobrerrepresentados; proteger a las personas con comorbilidades que viven en condiciones de hacinamiento, e implementar medidas de apoyo para las poblaciones pobres e informales, como la distribución de comida gratuita y subsidios monetarios.
La cuarta lección tiene que ver con la importancia del liderazgo en la respuesta a una emergencia de salud pública. Aunque la pandemia es obviamente un proceso que afecta a todo el mundo, la respuesta global requiere de respuestas nacionales sólidas. Y el liderazgo de los países es esencial en una emergencia.
La gran variación en la efectividad de las respuestas nacionales a la covid entre países con el mismo nivel de desarrollo revela dos patrones dignos de destacar. Uno es característico de las peores respuestas y en él están sobrerrepresentados los países con gobiernos populistas. Estos gobiernos tienden a subestimar a los expertos, despreciar la ciencia y politizar el comportamiento como resultado de sus discursos divisivos. Un ejemplo es cómo ciertos líderes han utilizado el uso de cubrebocas como una postura política. Hemos visto este tipo de comportamientos en líderes populistas de los dos extremos del espectro ideológico.
El segundo patrón es característico de las mejores respuestas y en él están sobrerrepresentados los gobiernos dirigidos por mujeres. Cuando echamos un vistazo al mundo, resulta imposible ignorar que las respuestas de los autodenominados “hombres fuertes” no han sido, ni de cerca, tan efectivas como las de los gobiernos encabezados por mujeres juiciosas. Basta con comparar las respuestas iniciales a la pandemia de países como Brasil, México y Rusia con las de Taiwán, Nueva Zelanda o Dinamarca.
La quinta lección de la pandemia de covid complementa la anterior. Aunque parece obvio, necesitamos recordarle al mundo que los problemas globales requieren de soluciones globales. En la situación actual, existe el peligro de que se desarrollen posturas antiglobalización que pueden resultar contraproducentes.
El lado más brillante de la pandemia es el nivel de colaboración internacional que produjo, lo que permitió el desarrollo de bienes públicos globales —pruebas diagnósticas, tratamientos y vacunas— que hicieron posible controlar la crisis actual. Sin embargo, los esfuerzos globales no sólo requieren de un trabajo científico coordinado. Es necesaria también una fuerte gobernanza global apoyada por gobiernos nacionales dispuestos a embarcarse en esfuerzos colectivos internacionales con el fin de enfrentar amenazas comunes.
Propuestas para una mejor respuesta a futuras pandemias
Dentro de las diversas propuestas que han surgido, quisiéramos terminar discutiendo tres innovaciones de acción colectiva internacional que, de implementarse de manera efectiva, harían del mundo un lugar más seguro.
La primera es el establecimiento de lo que se ha denominados “red centinela global” de unidades de atención a la salud dedicadas a recolectar y compartir de manera casi inmediata información sobre enfermedades emergentes para evitar así el encubrimiento de brotes de nuevas infecciones. Un mecanismo complementario para promover la transparencia epidemiológica es el establecimiento de una especie de seguro que proteja a los países contra las consecuencias económicas que pudieran resultar del reporte de un brote de manera oportuna. Una segunda innovación son las plataformas prefabricadas que permitirían a la comunidad científica moverse muy rápido en el desarrollo de instrumentos para combatir futuros brotes de enfermedades infecciosas, como pruebas diagnósticas, tratamientos y vacunas. La tercera es una fuerza multinacional de respuesta inmediata con la capacidad para utilizar los instrumentos que permitan el control de un brote antes de que se disemine globalmente.
Revitalización del multilateralismo en salud: de la soberanía a la solidaridad
Para poder aprovechar estas innovaciones es necesario desarrollar marcos legales e institucionales que les permitan a los actores nacionales y a la comunidad internacional resolver la paradoja de la soberanía. Lo que se necesita es una metainnovación del multilateralismo que permita que se concreten todas las otras innovaciones.
Mucho se ha discutido sobre la necesidad de reformar la arquitectura institucional de la gobernanza global. La mayoría de los llamados a una reforma se han centrado en los secretariados de las organizaciones multilaterales. Sin embargo, es igualmente importante revisar el comportamiento de los Estados miembro que frecuentemente debilitan las instituciones multilaterales de manera deliberada (por ejemplo, al resistirse a su autoridad coordinadora) o pasiva (por ejemplo, al dejar de pagar sus contribuciones a tiempo).
Las lecciones que ha dejado esta pandemia apuntan hacia un asunto que requiere de atención inmediata: la necesidad de fortalecer el cumplimiento efectivo de las regulaciones de salud internacionales mediante el uso tanto de sanciones como de incentivos, como los que actualmente utilizan la Organización Mundial del Comercio y el Organismo Internacional de Energía Atómica.
Para que los estados soberanos acepten este tipo de autoridad, es necesaria una Nueva Convención Global de Salud que redefina las reglas y normas de la gobernanza global para la seguridad en salud, consistente con lo que el secretario general de la onu ha llamado multilateralismo revitalizado.
Conclusión
No hay duda de que contamos con la capacidad para aplicar las lecciones que nos dejó la pandemia e implementar las propuestas de un multilateralismo revitalizado en el campo de la salud. La pregunta es si los ciudadanos están dispuestos a demandar este tipo de acciones a sus gobiernos para así construir no una nueva sino una mejor normalidad.
En su discurso de septiembre de 2020 ante la Asamblea General de la onu, el secretario general de dicha organización, António Guterres, afirmó: “Para superar nuestras actuales fragilidades y retos necesitamos más cooperación internacional, no menos; instituciones multilaterales fortalecidas, no abandonadas; una mejor gobernanza global, no una caótica ley de la selva”. Motivados por la vulnerabilidad que la pandemia ha puesto al descubierto, la fuerza rectora de la nueva agenda global debe ser un renovado compromiso con la solidaridad internacional y el desarrollo sostenible. En estos tiempos aciagos, ese compromiso resulta, literalmente, vital.◊
** Julio Frenk es rector de la Universidad de Miami; fue secretario de Salud de México (2000-2006). Es médico cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México y tiene una maestría en Salud Pública en la Universidad de Míchigan. Se ha desempeñado como docente en la Escuela de Salud Pública de México, El Colegio de México y la unam. En El Colegio de México, colaboró en el libro Genómica y bioeconomía. Ventana de oportunidad para el crecimiento económico de México (2012).
Octavio Gómez Dantés es investigador del Instituto Nacional de Salud Pública, egresado de la carrera de medicina de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco y maestro en políticas de salud por la Escuela de Salud Pública T. H. Chan de la Universidad de Harvard. Entre 2002 y 2006 fue director general de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud de México. Sus áreas principales de docencia e investigación son las políticas de salud y la salud global.
* Algunas de las ideas de este ensayo se discutieron en dos artículos previos escritos por los autores: “Covid-19 y salud global. Diez reflexiones”, Nexos, vol. 43, núm. 511, julio 2020, pp. 20-22, y “Pandemias, populismo y protección planetaria”, Letras Libres, vol. 202, núm. 265, enero 2021, pp. 6-9.