Cáncer y desigualdades sociales. Claves de una relación inadvertida

Tercera causa de muerte en México, el cáncer está estrechamente determinado por desigualdades sociales que en este ensayo se analizan, junto con la reflexión sobre las deficiencias de la estructura de servicios de salud y la escasez de recursos para su prevención y atención.

 

LAURA FLAMAND / CARLOS MORENO JAIMES / RAFAEL ARRIAGA CARRASCO*

 


 

La pandemia de covid ha ocupado la atención pública en los temas de salud durante el último año. En ese contexto, se ha olvidado la tragedia individual y colectiva que representa el cáncer en México: tercera causa de muerte, fallecen 14 de cada 100 personas por esta enfermedad, y la esperanza de vida de quienes la contraen es de apenas 63 años. Hace tres décadas, la mortalidad por cáncer en México era de 41 mil personas cada año, mientras que en la actualidad es casi de 90 mil, más del doble.

Además de ser un acontecimiento doloroso para quienes enfrentan la enfermedad y para sus familias, el cáncer tiene impactos económicos severos. Por una parte, los costos directos de la enfermedad pueden ser devastadores para la economía de las familias, pues los gastos de atención médico-hospitalaria y farmacológicos son muy elevados. El costo promedio ponderado anual del tratamiento de cáncer de pulmón es de 262.7 miles de pesos por paciente, del que 77% corresponde al tratamiento ambulatorio y el resto al hospitalario (Rascón-Pacheco et al., 2019). En el de mama, se estima un costo ponderado por año-paciente de 110.2 miles de pesos (Knaul et al., 2009). Por otra parte, los costos indirectos del cáncer representan una pérdida de ingresos para la economía en general debido a la gran cantidad de personas que deben dejar de trabajar porque enferman o dedican su tiempo a cuidar a quienes lo padecen. Los costos indirectos incluyen también las pensiones de la seguridad social por invalidez y enfermedad que es necesario cubrir. Se ha estimado que la suma de costos directos e indirectos derivados del cáncer en México oscila entre 23 y 30 mil millones de pesos anuales, lo cual equivale a una quinta parte del presupuesto asignado al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) en 2020.

A partir del informe Cáncer y desigualdades sociales en México 2020 (Flamand, Moreno y Arriaga, 2021), en este artículo resaltamos un aspecto del problema que no se ha reconocido de manera plena: el cáncer tiene una relación estrecha y compleja con las desigualdades sociales. Es decir, la acumulación y el entrecruzamiento de las desigualdades sociales, en plural, dificultan su prevención y su atención. La gama de factores que originan una distribución injusta de los recursos y de las oportunidades en la sociedad (e. g. la pertenencia étnica, el género, el lugar de residencia, el tipo de trabajo y el nivel de ingresos) afecta la capacidad de prevenir, detectar y atender el cáncer. En particular, enfatizamos las condiciones sociales que las personas no eligen de manera libre y que afectan sus posibilidades de sobrevivir o paliar esta enfermedad.

 

La compleja relación entre el cáncer y las desigualdades sociales

 

La incidencia y la mortalidad del cáncer no sólo dependen de decisiones individuales, sino también de los determinantes sociales que generan desigualdad en salud; entre otros, el lugar de residencia, el género y la escolaridad.

Uno de estos factores determinantes es el nivel de desarrollo de las entidades del país. En general, las regiones más desarrolladas en México presentan mayores tasas de incidencia; es decir, la probabilidad de que una persona contraiga cáncer es más elevada si reside en estados desarrollados, como Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Ciudad de México, Nuevo León y Sonora. Esta relación puede explicarse por factores de riesgo, como el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad, que tienden a ocurrir con más frecuencia en las entidades con niveles socioeconómicos más elevados. También es posible que en los estados más desarrollados exista mayor capacidad de diagnosticar el cáncer entre sus habitantes en comparación con los menos desarrollados.

Sin embargo, la probabilidad de que una persona muera por cáncer, la razón de mortalidad por incidencia, disminuye conforme el nivel de desarrollo de la entidad aumenta. En 2017, esa probabilidad fue de 60% en Chiapas, 64% en Oaxaca y 61% en Guerrero; en contraste, en Sinaloa fue de 51%, en Nuevo León, de 50% y en la Ciudad de México, de 48%. En síntesis, los estados menos desarrollados del país parecen tener menor capacidad para brindar atenciones efectivas y de calidad a las personas que padecen cáncer, pues quienes ahí viven tienen mayor probabilidad de morir de esa enfermedad que las residentes en estados más desarrollados.

La incidencia y la mortalidad también difieren entre mujeres y hombres. En 1990, la tasa de incidencia estandarizada por edad entre las mujeres era de 140 casos por cada 100 mil habitantes, mientras que entre los hombres era de 120. En 2003, sin embargo, las tasas de ambos sexos convergieron y a partir de entonces la tendencia cambió: con los datos más recientes, la tasa es de 156.4 casos entre los hombres y de 147.7 entre las mujeres.

Finalmente, como ya mencionamos, el riesgo de contraer cáncer depende de condiciones sociales que las personas no elegimos de manera libre. Por ejemplo, la detección oportuna del cáncer cérvico-uterino depende de la escolaridad de las mujeres, pues muchas de ellas no cuentan con información sobre la importancia de vacunarse contra el virus del papiloma humano como medida de prevención. Además, las mujeres de estatus socioeconómico bajo que viven en zonas rurales y carecen de seguridad social se involucran menos en actividades de detección de cáncer de mama. Otros grupos poblacionales pueden ser propensos a desarrollar cáncer de pulmón aun cuando no tengan el hábito de fumar; por ejemplo, las mujeres que se exponen al humo de leña cuando cocinan, lo cual ocurre con mayor frecuencia en hogares en regiones indígenas. De hecho, aproximadamente un tercio de los casos de cáncer de pulmón que se atienden en el Instituto Nacional de Cancerología son mujeres expuestas al humo de las estufas de leña.

 

El control del cáncer en México: una respuesta insuficiente y desarticulada

 

Según la Organización Mundial de la Salud, mediante intervenciones de promoción de la salud y prevención temprana, que han revelado alta efectividad incluso en contextos de recursos escasos, es posible evitar 4 de cada 10 muertes provocadas por el cáncer. Sin embargo, en México, 70% de los casos se detectan en etapas avanzadas, lo cual reduce las posibilidades de curarlos y encarece su tratamiento. Es decir, el control del cáncer en nuestro país tiene deficiencias injustificables.

Uno de los grandes obstáculos para una gestión eficaz del cáncer es la fragmentación organizacional del sistema de salud en México. Desde hace varias décadas, la provisión y el financiamiento de los servicios de salud están dispersos entre las instituciones que atienden a la población con seguridad social (imss e issste, además de los regímenes especiales como el de las fuerzas armadas o Pemex) y las que se ocupan de la población no asegurada. Estas últimas son, en general, los servicios estatales de salud que se crearon durante la descentralización del sector salud de los años ochenta y que se financiaban con fondos del Seguro Popular hasta su desaparición en enero de 2020. La mayoría de los servicios estatales de salud ahora forman parte del recién creado Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi).

La principal consecuencia de esta fragmentación institucional para prevenir y atender el cáncer es que las personas no reciben una atención homogénea ni de calidad comparable, sus registros médicos no se gestionan de manera unificada entre instituciones y con mucha frecuencia tienen que trasladarse a hospitales lejanos del subsistema al que están afiliadas a fin de recibir la atención que necesitan, incluso cuando otro subsistema ofrece atención oncológica en su lugar de residencia. Esto ocurre porque los subsistemas de atención a la salud tienen recursos y protocolos de atención diferentes, no comparten información, no garantizan la portabilidad de los derechos de las personas afiliadas e imponen barreras administrativas que obstaculizan la colaboración entre las instituciones. En estas condiciones, las personas enfermas de cáncer tienen pocas oportunidades de recibir tratamiento de manera oportuna, lo cual contribuye a explicar las diferencias en la probabilidad de supervivencia por cáncer entre los estados del país, así como el elevado porcentaje de pacientes que se diagnostican de manera muy tardía.

Otro problema relevante para la atención del cáncer en México es la gran desigualdad en la distribución de los recursos disponibles. En 2018, México contaba con 1 025 especialistas en oncología, 538 consultorios y 1 238 camas de esta especialidad, y 782 mastógrafos (Dirección General de Información en Salud, 2020). Estos recursos, sin embargo, se distribuyen de manera desigual en el territorio nacional. Los municipios menos marginados cuentan con 3.5 veces más especialistas médicos, 5.1 veces más consultorios y 5.3 veces más mastógrafos que los más marginados. Esta distribución desigual en el territorio se explica por el bajo financiamiento del sistema público de salud, así como por su fragmentación y operación descoordinada.

Finalmente, México enfrenta todavía dos retos importantes, uno en materia de planeación y otro de información. Aunque han ocurrido intentos significativos para establecer una estrategia nacional contra el cáncer, México no ha implementado todavía un programa integral de control que defina líneas de acción específicas para aumentar la calidad y la cantidad de servicios de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados paliativos y rehabilitación a pacientes con este padecimiento. En ausencia de un sistema de salud universal, una estrategia de ese tipo es esencial para coordinar las acciones de diversos actores a fin de brindar una atención oportuna y de calidad a quienes enfrentan esta enfermedad. Brasil, Perú y Turquía han operado estrategias nacionales desde hace varios años con resultados muy alentadores.

El segundo reto es la información necesaria para tomar decisiones. Construir un registro nacional de base poblacional es muy complejo, pues demanda conjuntar información en todo el país sobre la incidencia del cáncer con las características precisas de los distintos tipos de neoplasias malignas, los tipos de diagnóstico y los tratamientos de cada paciente en los sectores público y privado. En este momento, México se encuentra en proceso de integrar la Red Nacional de Registros de Cáncer, cuyo objetivo es contabilizar y seguir los casos de la enfermedad en las nueve ciudades que incluye por el momento, durante, por lo menos, cinco años. El objetivo es conocer el comportamiento de los tipos diagnosticados, así como mejorar las acciones que el sector salud ha implementado para su prevención y atención oportuna.

En el último año se han presentado numerosos casos de desabasto de medicamentos oncológicos en los sectores público y privado; en particular, destaca la escasez de fármacos para pacientes pediátricos. “Operación desabasto” es un trabajo que analiza las razones que generaron el desabasto, no sólo de medicamentos oncológicos, sino de una variedad de medicinas e insumos médicos en diversos puntos de la República. De acuerdo con esta minuciosa investigación, el desabasto se explica por accidentadas y fallidas estrategias anticorrupción y de ahorro en medicamentos (Melgoza y Tron, 2021).

 

Reflexiones finales

 

La estructura institucional y los recursos dispuestos en este momento para atender el cáncer en México son insuficientes, por lo que el control y la atención de la enfermedad requieren de los sectores privado y el social para ser efectivos. En México, hay más de 185 organizaciones de la sociedad civil que han complementado las acciones del gobierno para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de las personas con cáncer. Entre otras actividades, brindan servicios de acompañamiento médico o apoyos económicos a los pacientes, a sus familiares y a cuidadores, y también han contribuido a formular iniciativas legislativas o de políticas en la materia. Es indispensable que se reconozca su labor y que se establezcan lazos de colaboración efectivos para enfrentar con éxito el severo problema de salud pública que el cáncer representa en México.◊

 


Referencias

 

Flamand, Laura, Carlos Moreno Jaimes y Rafael Arriaga, Cáncer y desigualdades sociales en México, México, El Colegio de México, 2021. Disponible en <https://desigualdades.colmex.mx/cancer-desigualdades-mexico-2020>.

Knaul, Felicia, Héctor Arreola-Ornelas, Enrique Velázquez, Javier Dorantes, Óscar Méndez y Leticia Ávila-Burgos, “El costo de la atención médica del cáncer mamario: el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social”, Salud Pública de México, núm. 51, supl. 2, s286-s295, 2009.

Rascón-Pacheco, Ramón, Margot González-León, María Arroyave-Loaiza y Víctor Borja-Aburto, “Incidencia, mortalidad y costos de la atención por cáncer de pulmón en el Instituto Mexicano del Seguro Social”, Salud Pública de México, vol. 61, núm. 3, 2019, pp. 257-264.

Tron, Denise, y Alejandro Melgoza, “Operación desabasto”, México, Impunidad Cero y Causa Justa, 2021. Disponible en <https://www.impunidadcero.org/articulo.php?id=146&t=operacion-desabasto>.

 


* Laura Flamand es profesora-investigadora en el Centro de Estudios Internacionales de El Colegio de México. Sus líneas de investigación abarcan: análisis de buenas prácticas en políticas de protección social para las mujeres frente a la covid en México; oportunidades, necesidades, mujeres jóvenes y educación; análisis y evaluación de políticas sociales, de salud y de medio ambiente; procesos de descentralización y coordinación intergubernamental. Coordinó recientemente, junto con Melina Altamirano, la obra Desigualdades sociales en México. Legados y desafíos desde una perspectiva multidisciplinaria (El Colegio de México, 2021).

Carlos Moreno Jaimes es doctor en políticas públicas por la Universidad de Texas en Austin y especialista en descentralización del gasto público y evaluación del desempeño de gobiernos locales. Es profesor-investigador en el Departamento de Estudios Sociopolíticos y Jurídicos del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (iteso). Junto con Laura Flamand publicó “El Seguro Popular de Salud: desafíos para la implementación de una política intergubernamental”, en Variaciones de implementación: ocho casos de política pública (cide, 2019).

Rafael Arriaga Carrasco es becario de investigación en El Colegio de México. Con Flamand y Moreno publicó el informe “Cáncer y desigualdades sociales en México / 2020” (iteso / El Colegio de México, 2021).